肱尺关节和肱桡关节可同时进行屈伸运动,肱桡关节和桡尺近侧关节则可同时进行旋转运动。
肱骨内、外上髁和尺骨鹰嘴都易在体表扪及,当肘关节伸直时,此三点位于一条直线上,当肘关节屈至90度角时,此三点的连线构成一尖端朝下的等腰三角形,称肘后三角。肘关节发生脱位时,鹰嘴移位,三点位置关系发生改变。而肱骨髁上骨折时,三点位置关系不变。如图2-1-37正常的肘后三角图,图片结束。
(3)桡尺连结:桡、尺骨借桡尺近侧、远侧关节和前臂骨间膜相连。如2-1-38前臂骨间的连结,图片结束。
1)前臂骨间膜:连结尺骨和桡骨的骨间缘之间的坚韧纤维膜。当前臂处于旋前或旋后位时,骨间膜松弛。前臂处于半旋前位时,骨间膜最紧张。因此,处理前臂骨折时,应将前臂固定于半旋前或半旋后位,以防骨间膜挛缩,影响前臂愈后的旋转功能。
2)桡尺近侧关节:见“肘关节”。
3)桡尺远侧关节:由尺骨头环状关节面构成关节头,由桡骨的尺切迹及尺骨头下端的关节盘共同构成关节窝。
桡尺近侧、远侧关节连同肱桡关节,是同时运动的联合关节。运动时能使前臂旋前和旋后。
(4)手关节:包括桡腕关节、腕骨间关节、腕掌关节、掌骨间关节、掌指关节和指骨间关节。
1)桡腕关节:又称腕关节,由手的舟骨、月骨和三角骨的近侧关节面作为关节头,桡骨的腕关节面和尺骨头下方的关节盘作为关节窝而构成,如图2-1-39手关节(冠状切面),图片结束。关节囊松弛,关节的前、后和两侧均有韧带加强。桡腕关节可作屈、伸、展、收及环转运动。
2)腕骨间关节:由8块腕骨相对面之间构成的微动关节。各腕骨间有韧带相连,各关节腔彼此相通。
3)腕掌关节:由远侧列腕骨与5个掌骨底构成。除栂指和小指的腕掌关节外,其余各指的腕掌关节运动范围极小。
拇指腕掌关节:由大多角骨与第1掌骨底构成。关节囊厚而松弛,可作屈、伸、收、展、环转和对掌运动。由于第1掌骨的位置向内侧旋转了近90度角,故拇指的运动与其他各指有所不同,在矢状轴上进行屈、伸运动,即拇指在手掌平面上向掌心靠拢为屈,离开掌心为伸;在冠状轴上进行收、展运动,即拇指在与手掌垂直的平面上离开示指为展,靠拢示指为收;对掌运动则是拇指向掌心、拇指尖与其余四指尖掌侧面相接触的运动,是人类和灵长目动物特有的功能。
4)掌骨间关节:是第2?5掌骨底之间的关节,只能作轻微的滑动。
5)掌指关节:共5个,由掌骨头与近节指骨底构成。关节囊薄而松弛,其前、后有韧带增强,掌侧韧带较坚韧;囊的两侧有侧副韧带,此韧带在屈指时紧张,伸指时松弛。掌指关节在冠状轴上可作屈、伸运动;在矢状轴上可作收、展运动,向中指靠拢为收,离开中指为展。在指处于伸位时,可作环转运动。
6)指骨间关节:共9个,由各指相邻两节指骨的底和滑车构成。关节囊松弛,两侧有韧带加强,只能作屈、伸运动。
五、下肢骨及其连结
(一)下肢骨
下肢骨分为下肢带骨和自由下肢骨,自由下肢骨借下肢带骨连于躯干骨。
1.下肢带骨
每侧各有1块髋骨,髋骨属于不规则骨,上部扁阔,中部窄厚,有朝向外下的深窝,称髋臼;下部有一大孔,称闭孔,如图2-1-40髋骨(外面),图2-1-41髓骨(内面),图片结束。左右髋骨与骶、尾骨组成骨盆。髋骨由體骨、耻骨和坐骨组成,三骨会合于髋臼,三骨之间借软骨相连,至16岁左右时软骨骨化,三骨完全融合为一块髋骨。如图2-1-42幼儿髓骨(6岁,外面),图片结束。
(1)髂骨:构成髋骨后上部,分为翼和体两部分。上部扁阔为髂骨翼,其上缘为肥厚呈弓形的髂嵴。髂嵴前端突出称髂前上棘;后端突出称髂后上棘。在它们的下方各有一薄锐的突起,分别称髂前下棘、髂后下棘。髂前上棘后方5?7cm处,髂嵴外唇向外突起,称髂结节。髂骨翼内面的浅窝称髂窝,后份下方有粗糙的耳状面与骶骨相关节,髂窝下界有一斜行骨嵴,称弓状线。髂后下棘下方的骨缘深陷称坐骨大切迹。上部肥厚为髂骨体,占髋臼的后上2/5。
(2)耻骨:构成髋骨前下部,分上支、下支和体三部分。耻骨的上部为耻骨体,约占髋臼前下1/5,与髂骨体的结合处骨面粗糙,称髂耻隆起。由此向前内延伸的部分为耻骨上支,其末端急转向后下方延伸为耻骨下支。上支上缘锐利,称耻骨梳,向后移行于弓状线,向前终于耻骨结节。上、下支移行处的粗钝上缘骨嵴,称耻骨嵴;内侧呈椭圆形粗糙面,称耻骨联合面。两侧联合面借软骨相接,构成耻骨联合。耻骨下支伸向后下外,与坐骨支结合。
(3)坐骨:构成髋骨后下部,分坐骨体和坐骨支。坐骨的上部为坐骨体,约占髋臼的后下2/5。体的后缘有一锐利的坐骨棘,棘下方有坐骨小切迹。坐骨棘与髂后下棘之间为坐骨大切迹。坐骨体与坐骨支会合处较肥厚粗糙为坐骨结节,体表易触及。由坐骨结节向前内上方延伸为较细的坐骨支,末端与耻骨下支相结合。由坐骨与耻骨共同围成闭孔。
髋臼由髂、坐、耻三骨的体合成。窝内半月形的关节面称月状面。窝的中央未形成关节面的部分,称髋臼窝。其下缘的缺口称髋臼切迹。
2.自由下肢骨
自由下肢骨包括股骨、髌骨、胫骨、腓骨和足骨。
(1)股骨:是人体最粗、最长的长骨,约为体高的1/4,呈拐杖形,分一体两端,如图2-1-43股骨,图片结束。上端有朝向前内上的股骨头与髋臼相关节。头中央稍下有小的股骨头凹。头下外侧的狭细部称股骨颈。颈与体连接处上外侧的方形隆起,称大转子;后内下方的隆起,称小转子。大、小转子之间,前面有转子间线,后面有转子间嵴。大转子是重要的体表标志,可在体表扪到。
股骨体略弓向前,上段呈圆柱形,中段呈三棱柱形,下段前后略扁。体后面有纵行骨嵴,为粗线。此线上端分叉,向上外延续于粗糙的臀肌粗隆。
下端有两个向后突出的膨大,为内侧髁和外侧髁。两髁的前面、下面和后面都是光滑的关节面,与髌骨及胫骨的内、外侧髁相关节。两髁前方的关节面彼此相连,形成髌面,与髌骨相接。两髁后份之间的深窝称髁间窝。两髁侧面最突起处,分别为内上髁和外上髁。它们都是在体表可扪到的重要标志。
(2)髌骨:是人体最大的籽骨。位于股骨下端前面,在股四头肌腱内,上宽下尖,前面粗糙,后面为关节面,与股骨髌面相关节。髌骨可在体表扪到,如图2-1-44髌骨,图片结束。
(3)胫骨:位于小腿内侧,是较粗大的长骨,分一体两端,如图2-1-45胫骨和腓骨,图片结束。上端膨大,向两侧突出,形成内侧髁和外侧髁。两髁上面各有上关节面,与股骨内、外侧髁相关节。两上关节面之间的粗糙小隆起,称髁间隆起。外侧髁后下方有腓关节面与腓骨头相关节。上端前面的隆起称胫骨粗隆。内、外侧髁和胫骨粗隆于体表可扪到。胫骨体呈三棱柱形,较锐的前缘和平滑的内侧面直接位于皮下,外侧缘称骨间缘。下端稍膨大,其内下有一突起,称内踝。下端的下面和内踝的外侧面有关节面与距骨相关节。下端的外侧面有腓切迹与腓骨相接。内踝可在体表扪到。
(4)腓骨:细长,位于胫骨后外方,分一体两端,如图2-1-45胫骨和腓骨,图片结束。上端稍膨大,称腓骨头。有腓骨头关节面与胫骨相关节。头下方缩窄,称腓骨颈。体内侧缘锐利,称骨间缘。下端膨大,形成外踝,其内侧有外踝关节面,与距骨相关节。腓骨头和外踝都可在体表扪到。
(5)足骨:包括跗骨、跖骨和趾骨,如图2-1-46足骨,图片结束。
1)跗骨:7块,属短骨。居于上方的是距骨,其上面有前宽后窄的关节面,称距骨滑车,与内、外踝及胫骨下关节面相关节。下方为跟骨,其后端隆突称跟骨结节。距骨的前方是足舟骨。足舟骨的前方有3块楔形的骨,分别称内侧楔骨、中间楔骨、外侧楔骨;跟骨的前方为近似立方形的骰骨。相邻附骨的相对面均有关节面,相互构成关节。
2)跖骨:5块。自内侧向外侧依次为第1?5跖骨,形状和排列大致与掌骨相当,但比掌骨粗大。跖骨近端为底,与跗骨相接,中间为体,远端称头,与近节趾骨底相接。第5跖骨底向后突出,称第5跖骨粗隆,在体表可扪到。
3)趾骨:共14块,踇趾为2节,其余各趾为3节。形态和命名与指骨相同。踇趾骨粗壮,其余趾骨细小,第5趾的远节趾骨甚小,往往与中节趾骨长合。
(二)下肢骨的连结
1.下肢带骨的连结
(1)耻骨联合:由两侧耻骨联合面借纤维软骨构成的耻骨间盘连结构成,如图2-1-47骨盆的韧带,图片结束。耻骨间盘中有一矢状位的裂隙,女性较男性的厚,裂隙也较大。在耻骨联合的上、下方分别有耻骨上韧带和耻骨弓状韧带。耻骨联合的活动甚微。
(2)骶髂关节:由骶骨和髂骨的耳状面构成,关节面凸凹不平,彼此结合十分紧密。关节囊紧张,有骶髂前、后韧带加强。骶髂关节具有相当大的稳固性,以适应支持体重的功能,如图2-1-47骨盆的韧带,图片结束。
(3)骶结节韧带和骶棘韧带:骶结节韧带位于骨盆后方,起自骶、尾骨的侧缘,呈扇形,集中附着于坐骨结节内侧缘。骶棘韧带位于骶结节韧带的前方,起自骶、尾骨侧缘,呈三角形,止于坐骨棘,如图2-1-47骨盆的韧带,图片结束。骶棘韧带与坐骨大切迹围成坐骨大孔,骶棘韧带、骶结节韧带和坐骨小切迹围成坐骨小孔,有肌肉、血管和神经等从盆腔经坐骨大、小孔达臀部和会阴。
(4)骨盆:由左右髋骨和骶、尾骨以及其间的骨连结构成,如图2-1-48骨盆,图片结束。人体直立时,骨盆向前倾斜,两侧的髂前上棘和耻骨结节位于同一冠状面上。
骨盆以环形界线为界,分为上部的大骨盆和下部的小骨盆。环形界线是由骶骨岬经两侧的弓状线、耻骨梳、耻骨结节至耻骨联合上缘连成的环形线。大骨盆,位于界线上方,几乎是没有骨性前壁。小骨盆,是大骨盆向下延伸的骨性狭窄部,可分为骨盆上口、骨盆下口和骨盆腔。骨盆上口由上述界线围成,呈圆形或卵圆形。骨盆下口由尾骨尖、骶结节韧带、坐骨结节、坐骨支、耻骨支和耻骨联合下缘围成,呈菱形。两侧坐骨支与耻骨下支连成耻骨弓,它们之间的夹角称为耻骨下角。骨盆上、下口之间的腔叫骨盆腔。小骨盆腔容纳直肠、膀胱及部分生殖器,女性小骨盆是胎儿娩出的通道。
女性骨盆特点:骨盆的主要功能是运动,但女性骨盆还要适合分娩的需要。因此,女性骨盆外形短而宽,骨盆上口近似圆形,较宽大,骨盆下口和耻骨下角较大,女性耻骨下角可达90度?100度,男性则为70度?75度,如图2-1-48骨盆,图片结束。
2.自由下肢骨的连结
(1)髋关节:由髋臼与股骨头构成,如图2-1-49髋关节(冠状切面),图片结束。髋臼的周缘附有纤维软骨构成的髋臼唇,以增加髋臼的深度。髋臼横韧带封闭髋臼切迹,使半月形的髋臼关节面扩大为环形以包绕股骨头。关节囊紧张而坚韧,向上附着于髋臼周缘及横韧带,向下附着于股骨颈,前面达转子间线,后面包罩股骨颈的内侧2/3,故股骨颈骨折有囊内、囊外及混合骨折之分,如图2-1-50髋关节,图片结束。在关节囊的周围有多条韧带加强,其中以前面的髂股韧带最为强厚,此韧带呈三角形,起自髂前下棘,止于转子间线,可限制大腿过伸,对维持人体直立姿势有很大作用。关节囊内有股骨头韧带连结股骨头凹和髋臼横韧带之间,内含营养股骨头的血管。髋关节囊后下壁相对薄弱,故髋关节发生脱位时,股骨头多从此处向下方脱出。
髋关节可作三轴的屈、伸、展、收、旋内、旋外以及环转运动。由于股骨头深藏于髋臼窝内,关节囊相对紧张而坚韧,又受各种韧带限制,其运动幅度远不及肩关节,而具有较大的稳固性,以适应其承重和行走的功能。
(2)膝关节:由股骨内、外侧髁,胫骨内、外侧髁和髌骨构成,是人体内最大、最复杂的关节,如图2-1-51膝关节(前面),图2-1-52膝关节(示内部结构),图片结束。膝关节囊阔薄而松她,周围有较多的韧带加固,前壁有股四头肌肌腱及其延续的髌韧带,髌韧带自髌骨下缘向下止于胫骨粗隆;内侧壁有自股骨内上髁至胫骨内侧髁的胫侧副韧带,此韧带与关节囊及内侧半月板结合紧密;外侧壁有起自股骨外上髁向下延伸至腓骨头的腓侧副韧带,此韧带不与外侧半月板相连,独立于囊外;后壁有自胫骨内侧髁斜行至股骨外上髁的腘斜韧带。关节囊的滑膜层覆盖关节内除关节软骨和半月板以外的所有结构,还形成髌上囊和向关节腔突入的一对翼状襞。
膝关节内有膝交叉韧带和半月板,它们是膝关节的特征性结构。膝交叉韧带非常强韧,分为前交叉韧带和后交叉韧带。前交叉韧带起自胫骨髁间隆起的前方,斜向后上方外侧,附着于股骨外侧髁的内侧面,在伸膝时最紧张,能防止胫骨前移。后交叉韧带起自胫骨髁间隆起的后方,斜向前上方,附着于股骨内侧髁的外侧面,在屈膝时最紧张,可防止胫骨后移,如图2-1-53,膝关节的韧带和半月板,图片结束。半月板是垫在股骨内、外侧髁与胫骨内、外侧髁关节面之间的两块半月形纤维软骨板,半月板上面凹陷,下面平坦,内缘薄,外缘厚。内侧半月板较大,呈“C”形,外缘与关节囊及胫侧副韧带紧密相连;外侧半月板较小,近似“O”形,外缘亦与关节囊相连。半月板使关节窝略有加深,增加了关节的稳固性,也能缓冲压力,吸收震荡,起弹性垫作用。在膝关节周围,特别是肌腱附着处有多个滑膜囊;有的与关节腔相通,如髌上囊;有的独立不与关节腔相通,如髌下深囊,如图2-1-54,膝关节的滑膜囊,图片结束。滑膜囊内充满滑液,可减少肌腱运动时肌腱与骨面之间的摩擦。滑膜囊常因外伤而发生滑膜囊炎或囊肿。
膝关节的运动主要是前伸、后屈,在半屈膝时,小腿还可作小幅度的旋内、旋外运动。运动时半月板的位置要伴随运动形式的变化而发生改变。如屈膝时,半月板滑向后,伸膝时滑向前,在半屈位旋转时则一个滑向前,另一个滑向后。故在急剧伸小腿并伴以强力旋转动作时,容易造成半月板损伤。
(3)胫腓连结:胫、腓两骨之间的连结紧密,上端由胫骨外侧髁与腓骨头构成微动的胫腓关节,两骨干之间有坚韧的小腿骨间膜相连,下端借胫腓前、后韧带构成坚强的韧带连结。小腿两骨间的活动度甚小。
(4)足关节:包括距小腿关节、跗骨间关节、跗跖关节、跖骨间关节、跖趾关节和趾骨间关节。
1)距小腿关节:又称踝关节,由胫、腓骨的下端与距骨滑车构成。距骨滑车前宽后窄,被内、外侧组成的关节窝夹持,比较稳固,如图2-1-55踝关节周围韧带,图片结束。关节囊的前、后壁薄而松弛,两侧有韧带增厚加强。内侧有内侧籾带(或称三角韧带),为坚韧的三角形纤维索,起自内踝尖,向下呈扇形展开,止于足舟骨、距骨和跟骨;外侧韧带由不连续的3条独立的韧带组成,前为距腓前韧带,中为跟腓韧带,后为距腓后韧带。3条韧带均起自外踝,分别向前、向下和向后内止于距骨及跟骨,均较薄弱。
踝关节主要在冠状轴上作背屈(伸)和跖屈(屈)运动。当跖屈时,由于距骨滑车较窄的后部进入较宽的关节窝,故还可作轻微的侧方运动。
2)跗骨间关节:是跗骨诸骨之间的关节,以距跟关节、距跟舟关节和跟骰关节较为重要,如图2-1-56足关节(水平切面),图片结束。距跟关节和距跟舟关节在功能上是联合关节,运动时能使足内翻和外翻。足的内侧缘提起,足底转向内侧称为内翻。足的外侧缘提起,足底转向外侧称为外翻。内、外翻常与踝关节协同运动,即内翻常伴有足的跖屈,外翻常伴有足的背屈。各跗骨之间还有许多坚强的韧带相连结,如跟舟足底韧带和分歧韧带,连于跟骨与足舟骨及骰骨之间。

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