肝大部分位于右季肋区和腹上区，小部分位于左季肋区。肝的前面大部分被肋所掩盖，仅在腹上区的左、右肋弓之间，有一小部分露出于剑突之下，直接与腹前壁相接触，如图3-4-3阑尾根部及肝的体表投影，图片结束。
肝上方为膈，膈上有右侧胸膜腔、右肺及心等。肝右叶下面，前部与结肠右曲邻接，中部近肝门处邻接十二指肠上曲，后部邻接右肾上腺和右肾。肝左叶下面与胃前壁相邻，后上方邻接食管腹部。
三、肝外胆道系统
肝外胆道系统是指走出肝门之外的胆道系统而言，包括胆囊和输胆管道（肝左管、肝右管、肝总管和胆总管）。这些管道与肝内胆道一起，将肝分泌的胆汁输送到十二指肠。
(―)胆囊
胆囊为贮存和浓缩胆汁的囊状器官，呈长梨形，容量40?60ml。胆囊位于肝下面的胆囊窝内。
胆囊分底、体、颈、管4部分，胆囊底是胆囊突向前下方的盲端（图3-4-4)。当充满胆汁时，胆囊底可贴近腹前壁。胆囊底体表投影位置在右锁骨中线与右肋弓交点附近（即右腹直肌外缘与右肋弓的夹角处，如图3-4-3阑尾根部及肝的体表投影，图片结束)。胆囊发炎时，该处可有压痛。胆囊体是胆囊的主体部分，与底之间无明显界限。胆囊体向后逐渐变细，约在肝门右端附近移行为胆囊颈。胆囊颈是胆囊体向下延续并变细的部分，常以直角向左下弯转，移行于胆囊管。胆囊管比胆囊颈稍细，与左侧的肝总管汇合，延续为胆总管。
胆囊内面被有黏膜，其中底和体部的黏膜呈蜂窝状，而衬于颈和管部分的黏膜皱襞呈螺旋状突入腔内，形成螺旋襞。螺旋襞可控制胆汁的流入和流出，有时较大的结石，也常由于螺旋襞的阻碍而嵌顿于此。
(二）肝管与肝总管
肝左、右管分别由左、右半肝内的毛细胆管逐渐汇合而成，走出肝门之后即合成肝总管。肝总管长约3cm，下行与胆囊管以锐角结合成胆总管，如图3-4-5输胆管道模式图，图片结束。
(三）胆总管
胆总管长约4?8cm，由肝总管和胆囊管汇合而成，如图3-4-5输胆管道模式图，图片结束，下行于肝固有动脉的右侧，肝门静脉的前方，向下经十二指肠上部的后方，降至胰头后方，再转向十二指肠降部中份，在此处的十二指肠后内侧壁与胰管汇合，形成一略膨大的共同管道称肝胰壶腹，开口于十二指肠大乳头。在肝胰壶腹周围有肝胰壶腹括约肌包绕。肝胰壶腹括约肌平时保持收缩状态，由肝分泌的胆汁，经肝左、右管、肝总管、胆囊管进入胆囊内贮存。进食后，尤其进高脂肪食物，在神经体液因素调节下，胆囊收缩，肝胰壶腹括约肌舒张，使胆汁自胆囊经胆囊管、胆总管、肝胰壶腹、十二指肠大乳头，排入十二指肠腔内。
四、肝的主要功能
肝的功能很复杂，其主要功能如下：
1.分泌胆汁
肝细胞分泌胆汁，成人的肝每天可分泌胆汁500?1000ml。
胆汁是浓稠味苦的液体，颜色决定于胆色素的种类和浓度。肝胆汁为金黄或橘黄色，呈弱碱性(pH约为7.4)。胆囊胆汁因部分水分和碳酸氢盐被胆囊吸收而被浓缩，颜色较深，pH约6.8。胆汁主要含胆盐、胆色素、胆固醇、卵磷脂及多种无机盐。
胆汁中与消化、吸收有关的成分主要是胆盐。胆盐是各种结合胆汁酸形成的钠盐的总称。胆盐的作用：①激活胰脂肪酶，加速它对脂肪的分解作用；②乳化脂肪，使脂肪乳化成极小的微粒，增加脂肪与脂肪酶的接触面积，利于消化。卵磷脂、胆固醇也有相同的作用；③胆盐可以与脂肪酸结合形成水溶性复合物，促进脂肪酸的吸收；④促进脂溶性维生素的吸收。
肝脏、胆道患病者，胆汁分泌减少或排放受阻，会出现脂肪的消化和吸收不良，以及脂溶性维生素吸收障碍。
2.参与物质代谢
肝几乎参与体内的一切代谢过程，故称之为物质代谢的“中枢”。参与蛋白质、脂类、糖类和维生素等物质的合成、分解与转化、储存；还参与激素、药物等物质的分解与转化，以及解毒。
3.吞噬和防御
肝血窦内的巨噬细胞（肝枯否细胞）具有活跃的吞噬能力，能对进入人体的细菌、异物等进行吞噬清除。
4.造血
在胚胎时期，肝还具有造血功能。
第五节 胰
一、胰的位置与毗邻
胰是位于腹后壁的一个狭长腺体，质地柔软，呈灰红色，长17?20cm，宽3?5cm，厚1.5?2.5cm。胰横置于腹上区和左季肋区，平对第1?2腰椎体。胰的前面隔网膜囊与胃相邻，后方有下腔静脉、胆总管、肝门静脉和腹主动脉等重要结构。其右端被十二指肠环抱，左端抵达脾门。胰的上缘约平脐上l0cm，下缘约相当于脐上5cm处。
二、胰的分部
胰可分头、颈、体、尾4部分，各部之间无明显界限,如图3-5-1十二指肠和胰，图片结束。头、颈部在腹中线右侧，体、尾部在腹中线左侧。
胰头为胰右端膨大部分，位于第2腰椎体的右前方，被十二指肠“C”形凹槽所包绕。在胰头右后方与十二指肠降部之间常有胆总管经过，有时胆总管可部分或全部被胰头实质所包埋。当胰头肿大压迫胆总管时，可影响胆汁排出，发生阻塞性黄疸。胰颈是位于胰头与胰体之间的狭窄扁薄部分，胃幽门位于其前上方。胰体位于胰颈与胰尾之间，占胰的大部分，略呈三棱柱形。胰体横位于第1腰椎体前方，故向前凸出。胰尾较细，行向左上方至左季肋区，触及脾门。
胰管位于胰实质内，偏背侧，其走行与胰的长轴一致，从胰尾经胰体走向胰头，沿途接受许多小叶间导管，最后于十二指肠降部的后内侧壁内与胆总管汇合成肝胰壶腹，开口于十二指肠大乳头。在胰头上部常可见一小管，行于胰管上方，称为副胰管，开口于十二指肠小乳头。
三、胰液的成分及作用
胰液是胰腺分泌的无色透明、碱性（pH为7.8?8.4)液体，正常成年人每日分泌1?2L。胰液中含水、碳酸氢盐和多种消化酶及氯离子、钠离子、钾离子等。
1.碳酸氢盐
碳酸氢盐有中和进入十二指肠的胃酸，保护肠黏膜免受胃酸侵蚀的作用；还能形成适宜于小肠内多种消化酶活动的pH环境。
2.胰淀粉酶
胰淀粉酶对生熟淀粉均有催化作用，其催化效率高，可将淀粉分解成麦芽糖和葡萄糖。
3.胰脂肪酶
胰脂肪酶催化脂肪分解成甘油和脂肪酸。
4.胰蛋白酶和糜蛋白酶
胰蛋白酶和糜蛋白酶这两种酶以无活性的酶原形式分泌。胰蛋白酶原受酸、肠激酶及胰蛋白酶激活；糜蛋白酶原受胰蛋白酶的激活。胰蛋白酶和糜蛋白酶均可以催化蛋白质分解成胨。两种酶共同作用，可以将蛋白质分解成多肽和氨基酸。
胰液含的消化酶种类全、数量多，是消化力最强的消化液。若胰液分泌过少或缺乏，将出现消化不良，食物中的脂肪和蛋白质不能被完全消化和吸收。
第六节小肠
一、小肠的位置、分布及形态
小肠是消化管中最长的一段，也是食物消化吸收最重要的场所。上起于胃的幽门，下接盲肠，全长约5?7m，分为十二指肠、空肠和回肠三部分。
(―)十二指肠
十二指肠为小肠的起始段，长约25cm，约相当于十二手指并列横向的距离，因而得名。此肠上起于幽门，下续于空肠，呈“C”字形包绕胰头，可分为上部、降部、水平部和升部,如图3-5-1十二指肠和胰，图片结束。
1.上部
上部甚短，起于幽门，水平向右后方，达肝门下方、胆囊颈附近急转向下，续于降部。上部近侧与幽门相连接的一段肠壁较薄，黏膜面光滑无环状襞，称十二指肠球，是十二指肠溃疡的好发部位。
2.降部
降部起于十二指肠上部，垂直下行于第1?3腰椎体和胰头的右侧，至第3腰椎体右侧下端，弯向左行，移行于水平部。在降部中份肠腔后内侧壁下端有一乳头状隆起，称十二指肠大乳头，为胆总管与胰管的共同开口。在大乳头的上方1?2cm处，有时可见十二指肠小乳头，是副胰管的开口处。
3.水平部
水平部又称下部。起自十二指肠降部，在第3腰椎平面自右向左，横过下腔静脉至腹主动脉前面，移行于升部。
4.升部
升部自腹主动脉前方斜向左上方至第2腰椎左侧，再向前下转折续于空肠。转折处形成的弯曲称为十二指肠空肠曲。十二指肠空肠曲被十二指肠悬韧带固定于腹后壁，是腹部手术中确认空肠起始端的重要标志。：
(二）空肠和回肠
空肠和回肠上端起自十二指肠空肠曲，下端接盲肠。位于腹腔的中部和下部，周围为大肠所环抱。空肠于第2腰椎左侧起于十二指肠空肠曲，约占空、回肠全长的上2/5,主要占据腹腔的左上部（左腹外侧区和脐区）；回肠约占全长的下3/5,主要占据腹腔的右下部(脐区和右腹股沟区），其末端连接盲肠。
空、回肠在结构上的变化也是逐渐发生的。一般说来，空肠管径较粗，管壁较厚，血管较丰富，颜色较红润，黏膜环状皱襞密而高，黏膜内有许多散在的孤立淋巴滤泡，如图3-6-1空肠和回肠，图片结束;而回肠则管径较细，管壁较薄，血管较少，颜色较淡，黏膜环状皱襞疏而低，黏膜内除有孤立淋巴滤泡以外，还有集合淋巴滤泡。集合淋巴滤泡是由孤立淋巴滤泡汇集而成，这些淋巴滤泡具有防御功能。
二、小肠液及其作用
小肠液是由肠腺分泌的一种弱碱性（pH约7.6)液体，成年人每日分泌约1?3L。小肠液中的肠激酶，可激活胰蛋白酶原；肠淀粉酶水解淀粉为麦芽糖；双糖酶（包括麦芽糖酶、蔗糖酶和乳糖酶)水解双糖为单糖；肠肽酶水解多肽为氨基酸。此外，大量的小肠液能稀释消化产物，有利于小肠黏膜的吸收。
三、小肠的运动形式
小肠有紧张性收缩、分节运动和蠕动等运动形式。
(一）紧张性收缩
小肠平滑肌的紧张性收缩是小肠各种运动有效进行的基础。紧张性收缩增强，利于肠内容物的混合与推送。紧张性收缩减弱，肠管容易扩张，肠内容物的混合与推送均延缓。
(二）分节运动
这是一种以环行肌为主的节律性收缩和舒张的活动。分节运动时，一段肠管中有几处环行肌同时收缩，将食糜分割成许多段；随后，原来收缩处转变为舒张，舒张处转变为收缩，使原来的食糜节段分为两半，而邻近的两半则合拢，形成一个新的节段。如此反复进行（图3-6-2)。分节运动的作用在于使食糜与消化液充分混合，利于化学消化；增加食糜与肠黏膜的接触机会，利于吸收；促进血液和淋巴液的回流。
(三）蠕动
小肠蠕动的推进速度缓慢，每个蠕动波将食物推进数厘米后即消失，但蠕动可反复发生，且在进食后增强。小肠还有一种进行速度很快（每秒推进2?25cm)、传播距离较远的鶴动，称为蠕动冲。它可把食糜从小肠始端一直推送到小肠末端，有时可达大肠。这种蠕动冲可由于进食时的吞咽动作、食糜进入十二指肠或由于泻药的作用而引起。此外，在十二指肠和回肠末段存在着与推进方向相反的逆蠕动。它能延缓食物在小肠的停留时间，有利于食物的充分消化与吸收。
四、食物在小肠内的吸收
吸收是指食物的成分或其消化后的产物，通过肠黏膜上皮细胞进入血液和淋巴的过程。
(一）吸收的部位
在消化道的不同部位，吸收的物质、吸收的速度不尽相同，这主要取决于该处消化道的组织结构、内容物的成分和停留的时间。在口腔和食管内，食物基本上是不被吸收的，但某些药物（如硝酸甘油）可被口腔黏膜吸收。胃内可吸收酒精和少量水分。大肠主要是吸收水分和盐类。小肠是各种营养物质吸收的主要部位。其原因：①小肠的吸收面积大。小肠长约5?7m，其黏膜具有环状皱褶、大量绒毛和微绒毛，因而使其总表面积可达200平方米;②食物在小肠已被消化成适于吸收的小分子物质；③食物在小肠内停留的时间较长，可达3?8个小时；④小肠有丰富的毛细血管网和淋巴管网，提供了输送营养物质的途经。这些都是小肠吸收的有利条件。
大部分营养物质在十二指肠和空肠内被吸收，胆盐和维生素B12主要在回肠主动吸收。另外，小肠每日要吸收约7?8L的消化液和水分，以维持内环境的稳态。
(二）各种营养物质的吸收
1.糖的吸收
食物中的淀粉和糖原需要消化成单糖后，才被吸收。在肠道中吸收的主要单糖是葡萄糖，而半乳糖和果糖较少。单糖是通过载体系统的主动转运、钠泵提供能量而被吸收的。当钠泵被阻断后，单糖的转运即不能进行。糖被吸收后，主要通过毛细血管进入血液，而进入淋巴的很少。
2.蛋白质的吸收
蛋白质食物分解为氨基酸后，由小肠全部主动吸收。与单糖的主动吸收相似，转运氨基酸也需要钠泵提供能量。氨基酸吸收后，几乎全部通过毛细血管进入血液。
3.脂肪的吸收
脂肪的消化产物有甘油、脂肪酸和甘油一酯等。甘油溶于水，可直接吸收入血；不溶于水的脂肪酸和甘油一酯则和胆盐结合形成水溶性的混合微胶粒。当混合微胶粒的各种成分分别进入小肠上皮细胞后，在细胞内，脂肪酸和甘油一酯重新合成脂肪，并与载脂蛋白形成乳糜微粒。乳糜微粒通过出胞进入细胞间液，再扩散入淋巴。脂肪吸收以淋巴途径为主。
4.水分的吸收
水分主要由小肠吸收，小肠吸收水分主要靠渗透作用。当小肠吸收任何溶质时，都会使小肠上皮细胞内的渗透压增高，因而水分随之渗入上皮细胞。
5.无机盐的吸收
一般单价碱性盐类，如钠、钾、胺盐吸收很快;而多价碱性盐类吸收很慢。凡能与钙结合而形成沉淀的盐，如硫酸盐、磷酸盐和草酸盐等，则不能吸收。三价的铁离子不易被吸收，维生素C可使三价铁还原为二价的亚铁而促进其吸收。钙的吸收需要维生素D的存在，钙盐在酸性环境下溶解较好，吸收较快。
6.维生素的吸收
水溶性维生素一般以简单的扩散方式被吸收。脂溶性维生素（维生素A、D、E、K)的吸收需有胆盐存在，以扩散方式吸收。
第七节大肠
一、大肠的分布及形态特点
大肠是消化管的下段，全长1.5m，全程围绕空、回肠的周围。可分为盲肠、阑尾、结肠、直肠和肛管5部分，如图3-1-2消化系统模式图，图片结束。大肠的主要功能为吸收水分、维生素和无机盐，并将食物残渣形成粪便，排出体外。
除直肠、肛管和阑尾外，结肠和盲肠具有3种特征性结构：即结肠带、结肠袋和肠脂垂，如图3-7-1结肠的特征性结构（横结肠），图片结束。结肠带有3条，是由肠壁的纵行肌增厚形成的，沿大肠的纵轴平行排列，3条结肠带均会集于阑尾根部。结肠袋是肠壁由横沟隔开向外膨出的囊状突起，是因结肠带短于肠管的长度使肠管皱缩形成的。肠脂垂是沿结肠带两侧分布的许多小突起，由浆膜和其所包含的脂肪组织形成。
(一)盲肠
盲肠是大肠的起始部。长约6?8cm。其下端为盲端，上续升结肠，左侧与回肠相连接。盲肠一般位于右髂窝内，如图3-7-2盲肠和阑尾，图片结束。
回肠末端向盲肠的开口，称回盲口。此处肠壁内的环行肌增厚，并覆以黏膜而形成上、下两片半月形的皱襞称回盲瓣，此瓣的作用为阻止小肠内容物过快地流入大肠，以便食物在小肠内充分消化吸收，并可防止盲肠内容物逆流回小肠。在回盲口下方约2cm处，有阑尾的开口。
(二）阑尾
阑尾是附属于盲肠的一段肠管，形似蚯蚓，又称蚓突，如图3-7-2盲肠和阑尾，图片结束。其长度因人而异，一般长5?7cm。阑尾根部较固定，连于盲肠后内侧壁，并经阑尾孔通盲肠腔；阑尾尖端为游离的盲端，位置不固定；阑尾的外径介于0.5?1.0cm之间，管腔狭小，排空欠佳，易形成阻塞性阑尾炎。
阑尾的位置，一般常与盲肠一起位于右髂窝内，但变化甚大，因人而异。阑尾根部的体表投影点，通常在右髂前上棘与脐连线的中、外1/3交点处，该点称McBurney点。有时也以Lanz点表示，即左、右髂前上棘连线的右、中1/3交点处，如图3-4-3阑尾根部及肝的体表投影，图片结束。